ответы ЛОР в блокноте/79. Грибковые заболевания глотки icon

ответы ЛОР в блокноте/79. Грибковые заболевания глотки

Реклама:



Скачать 15.01 Kb.
Названиеответы ЛОР в блокноте/79. Грибковые заболевания глотки
Дата конвертации31.01.2013
Размер15.01 Kb.
ТипДокументы
источник
1. /ответы ЛОР в блокноте/10. Основные характеристики нистагма.txt
2. /ответы ЛОР в блокноте/100. Ранения глотки и органов шеи.txt
3. /ответы ЛОР в блокноте/101. Анатомия, физиология пищевода.txt
4. /ответы ЛОР в блокноте/102. Химические ожоги пищевода.txt
5. /ответы ЛОР в блокноте/103. Строение гортани.txt
6. /ответы ЛОР в блокноте/104. Топография гортани и трахеи.txt
7. /ответы ЛОР в блокноте/105. Стенозы гортани.txt
8. /ответы ЛОР в блокноте/107. Современные показания к трахеостомии.txt
9. /ответы ЛОР в блокноте/11. Анатомия и физиология полукружных каналов лабиринта.txt
10. /ответы ЛОР в блокноте/112. Острый ларингит.txt
11. /ответы ЛОР в блокноте/114. Врожденный стридор гортани.txt
12. /ответы ЛОР в блокноте/115. Ларингоспазм у детей и взрослых.txt
13. /ответы ЛОР в блокноте/117. Неотложная помощь и интенсивная терапия при острых воспалительных стенозах гортани у детей и взрослых.txt
14. /ответы ЛОР в блокноте/118. Аллергический отёк гортани.txt
15. /ответы ЛОР в блокноте/119. Хронический ларингит.txt
16. /ответы ЛОР в блокноте/12. Анатомия и физиология отолитового (статокониевого) аппарата внутреннего уха.txt
17. /ответы ЛОР в блокноте/120. Дифтерийный круп.txt
18. /ответы ЛОР в блокноте/121. Инородные тела гортани.txt
19. /ответы ЛОР в блокноте/125. Инородные тела пищевода.txt
20. /ответы ЛОР в блокноте/126. Ангиофиброма основания черепа.txt
21. /ответы ЛОР в блокноте/128. Папилломатоз гортани.txt
22. /ответы ЛОР в блокноте/129. Фиброма гортани.txt
23. /ответы ЛОР в блокноте/13. Методы исследования вестибулярного аппарата.txt
24. /ответы ЛОР в блокноте/130. Международная классификация рака гортани.txt
25. /ответы ЛОР в блокноте/132. Туберкулёз гортани.txt
26. /ответы ЛОР в блокноте/133. Сифилис в.д.п.txt
27. /ответы ЛОР в блокноте/134. Склерома.txt
28. /ответы ЛОР в блокноте/135. СПИД ЛОР - симптоматика при СПИД-е.txt
29. /ответы ЛОР в блокноте/136. Оказание первой врачебной помощи.txt
30. /ответы ЛОР в блокноте/137. Грануломатоз Вегенера.txt
31. /ответы ЛОР в блокноте/15. Аэроотит.txt
32. /ответы ЛОР в блокноте/16. Объективное определение состояния слуховой функции.txt
33. /ответы ЛОР в блокноте/17. Серные пробки и инородные тела наружного слухового прохода.txt
34. /ответы ЛОР в блокноте/2. Сосцевидный отросток.txt
35. /ответы ЛОР в блокноте/22. Острый мастоидит, антрит.txt
36. /ответы ЛОР в блокноте/24. Хронический гнойный мезотимпанит.txt
37. /ответы ЛОР в блокноте/25. Хронический гнойный эпитимпанит.txt
38. /ответы ЛОР в блокноте/26. Хирургическая реабилитация расстройств слуха.txt
39. /ответы ЛОР в блокноте/27. Механическая травма уха.txt
40. /ответы ЛОР в блокноте/28. Отомикоз.txt
41. /ответы ЛОР в блокноте/29. Отогенный ограниченный лабиринтит.txt
42. /ответы ЛОР в блокноте/3. Слуховая труба, ее функций.txt
43. /ответы ЛОР в блокноте/34. Отогенный менингит.txt
44. /ответы ЛОР в блокноте/35. Отогенный абсцесс мозга.txt
45. /ответы ЛОР в блокноте/36. Отогенный абсцесс мозжечка.txt
46. /ответы ЛОР в блокноте/37. Отогенный сепсис (синус тромбоз).txt
47. /ответы ЛОР в блокноте/38. Отогенный арахноидит головного мозга.txt
48. /ответы ЛОР в блокноте/39. Экссудативный средний отит.txt
49. /ответы ЛОР в блокноте/4. Лицевой нерв.txt
50. /ответы ЛОР в блокноте/40. Адгезивный отит.txt
51. /ответы ЛОР в блокноте/44. Механизм развития нейросенсорной тугоухости.txt
52. /ответы ЛОР в блокноте/48. Поражение слуха под воздействием шума и вибрации.txt
53. /ответы ЛОР в блокноте/49.Современные, объективные методы исследования слуха и равновесия.txt
54. /ответы ЛОР в блокноте/5. Звук, основные свойства.txt
55. /ответы ЛОР в блокноте/50. Артериальное и венозное кровоснабжение носа.txt
56. /ответы ЛОР в блокноте/51. Носовое кровотечение.txt
57. /ответы ЛОР в блокноте/52. Травмы носа и околоносовых пазух.txt
58. /ответы ЛОР в блокноте/54. Деформация наружного носа и носовой перегородки.txt
59. /ответы ЛОР в блокноте/55. Клинические формы фурункула носа.txt
60. /ответы ЛОР в блокноте/56. Острый ринит. Этиология, стадии.txt
61. /ответы ЛОР в блокноте/57. Хронический атрофический ринит.txt
62. /ответы ЛОР в блокноте/58. Хронический гипертрофический ринит.txt
63. /ответы ЛОР в блокноте/59. Озена, этиология, клиника.txt
64. /ответы ЛОР в блокноте/6. Механизм звукопроведения.txt
65. /ответы ЛОР в блокноте/60. Вазомоторный ринит.txt
66. /ответы ЛОР в блокноте/61. Аллергический ринит.txt
67. /ответы ЛОР в блокноте/62. Профессиональные заболевания верхних дыхательных путей.txt
68. /ответы ЛОР в блокноте/63. Острый гайморит.txt
69. /ответы ЛОР в блокноте/64. Хронический гайморит.txt
70. /ответы ЛОР в блокноте/65. Острый фронтит.txt
71. /ответы ЛОР в блокноте/66. Аллергический риносинусит.txt
72. /ответы ЛОР в блокноте/67. Орбитальные осложнения синуситов.txt
73. /ответы ЛОР в блокноте/69. Риногенный сепсис (тромбоз кавернозного синуса).txt
74. /ответы ЛОР в блокноте/7. Звуковоспринимающий аппарат.txt
75. /ответы ЛОР в блокноте/71. Нарушения обоняния.txt
76. /ответы ЛОР в блокноте/72. Какие симптомы имеют значение для дифференциальной диагностики риногенной флегмоны орбиты и тромбоза кавернозного синуса.txt
77. /ответы ЛОР в блокноте/73. .txt
78. /ответы ЛОР в блокноте/75. Назальная ликворея.txt
79. /ответы ЛОР в блокноте/76. Анатомия, физиология и методы исследования носа и околоносовых пазух.txt
80. /ответы ЛОР в блокноте/79. Грибковые заболевания глотки.txt
81. /ответы ЛОР в блокноте/8. Резонансная теория Гельмгольца.txt
82. /ответы ЛОР в блокноте/80. Острый фарингит.txt
83. /ответы ЛОР в блокноте/81. Хронический фарингит.txt
84. /ответы ЛОР в блокноте/84. Фолликулярная ангина.txt
85. /ответы ЛОР в блокноте/85. Лакунарная ангина.txt
86. /ответы ЛОР в блокноте/86. Агранулоцитарная ангина.txt
87. /ответы ЛОР в блокноте/87. Язвенно-пленчатая ангина.txt
88. /ответы ЛОР в блокноте/88. Ангина при инфекционном мононуклеозе.txt
89. /ответы ЛОР в блокноте/89. Герпетический (вирусный) острый тонзиллит, фарингит.txt
90. /ответы ЛОР в блокноте/90. Анатомия глотки.txt
91. /ответы ЛОР в блокноте/91. Заглоточное клетчаточное пространство.txt
92. /ответы ЛОР в блокноте/95. Классификация хронического тонзиллита по Солдатову.txt
93. /ответы ЛОР в блокноте/96. Хронический тонзиллит.txt
94. /ответы ЛОР в блокноте/97. Консервативное лечение хронического тонзиллита.txt
95. /ответы ЛОР в блокноте/98. Хирургическое лечение хронического тонзиллита.txt
96. /ответы ЛОР в блокноте/99. Функции глотки.txt
97. /ответы ЛОР в блокноте/Клиническая анатомия барабанной полости.txt
79. Грибковые заболевания глотки: кандидамикоз, фарингомикоз. Причины, клиника, лечение и профилактика.
Развитие фарингомикоза провоцирует сахарный диабет, системные заболевания крови и желудочно-кишечного тракта, особенно дисбактериоз кишечника. Дефицит бифидобактерий и других молочно-кислых бактерий приводит к нарушению синтеза витаминов группы В и к беспрепятственному заселению грибками не только кишечника, но и других соприкасающихся с внешней средой полостей организма (полости носа, рта, уха). Кроме того, отрицательное влияние оказывают злокачественные новообразования, при которых нарушается баланс витаминов, углеводный и белковый обмен, страдает общая, в том числе антимикотическая, резистентность организма. Особенно часто отмечаются микозы у больных СПИДом, 10% которых умирают от грибковых инфекций. Нередко фарингомикоз глотки и полости рта развивается при длительном и неправильном применении топических глюкокортикостероидов при бронхиальной астме. 
В формировании патогенетических механизмов грибкового поражения глотки на первое место выступает перестройка иммунной реактивности — накопление и циркуляция в крови грибковых антител, которые обусловливают реакции немедленного и замедленного типа. Имеет значение и изменение клеточного иммунитета. Немаловажное звено в патогенезе фарингомикоза — специфическая и неспецифическая сенсибилизация и аллергия. Определенную роль здесь играет и травматическое повреждение слизистой оболочки  глотки  — как фактор, предрасполагающий к развитию грибкового процесса. 
Микотические очаги в  глотке  обычно локализуются на небных миндалинах, дужках, небной занавеске, задней стенке, языке. Тканевые реакции выражаются атипической гиперплазией эпителия, образованием гранулем, иногда имеющих псевдотуберкулезный характер, а также в некротических изменениях различной степени выраженности. Гиперплазия эпителия в форме гиперкератоза особенно выражена в криптах миндалин на фоне воспалительного процесса в строме и может принимать форму папилломатоза. В тканях слизистой оболочки  глотки , языка и строме миндалин определяются грибковые элементы, располагающиеся субэпителиально. 
Микроскопия нативного препарата — наиболее простой и надежный способ диагностики микозов, позволяющий не только установить наличие гриба в исследуемом материале, но и отличить сапрофитию от  грибкового   заболевания . При сапрофитии в препаратах встречаются лишь единичные непочкующиеся клетки, а при микозе в каждом препарате постоянно определяются все элементы грибов: и мицелий, и бластоспоры. 
Забор материала из  глотки  для исследования на грибы производят ушным пинцетом, ушными щипцами Гартмана или ушной ложкой Фолькмана. Недопустимо для этой цели использовать ватный тампон, поскольку основная часть липкого патологического содержимого остается на тампоне, в связи с чем при микроскопическом исследовании или посеве возможен ложноотрицательный результат. Собранный материал осторожно наносят на стерильное предметное стекло. Материал нельзя растирать по стеклу, так как при этом могут быть повреждены нежные элементы гриба, что также снижает достоверность результатов микроскопии. Выполняют микроскопию неокрашенного и окрашенного по Романовскому-Гимзе нативного препарата, посев патологического отделяемого, полученного при соскобе с миндалин или задней стенки  глотки , на элективную питательную среду Сабуро с последующим пересевом культур грибов на среду Чанека для идентификации возбудителя. При выделении культуры Candida нередко требуется количественная оценка. В случае актиномикоза при микроскопии находят значительное разрастание грануляционной ткани с актиномицетами. 
Иммунологическая диагностика основана на обнаружении антигенов возбудителя в крови. Серологическая диагностика — разновидность иммунологической диагностики, позволяющая обнаружить в крови антитела к компонентам клетки возбудителя. Особенностью иммунологических методов диагностики является то, что серийные наборы антител или антигенных диагностикумов разработаны только для нескольких, наиболее распространенных возбудителей (кандидоза, криптококкоза, аспергиллеза; диформных грибов). К недостаткам методов иммунодиагностики относят недостаточную чувствительность и специфичность. Однако с помощью иммунодиагностики удается, в частности, прослеживать эффективность лечения по снижению титров (А. Ю. Сергеев, Ю. В. Сергеев, 2003). 
Микотическое поражение глотки бывает острым, при этом оно, как правило, сопровождается распространенным поражением слизистой полости рта и глотки, и хроническим, при котором поражение нередко является ограниченным в пределах небных миндалин (тонзилломикоз) или задней стенки глотки (фарингомикоз), — различают рецидивирующую и персистирующую формы хронического фарингомикоза. По клинико-морфологической картине фарингомикозы делятся на псевдомембранозные, которые встречаются чаще всего при данной локализации; эритематозные (атрофические), гиперпластические (гипертрофические, или кандидозная лейкоплакия); эрозивно-язвенные встречаются редко (А. Ю. Сергеев, Ю. В. Сергеев, 2003). 
Клиническая картина фарингомикоза разнообразна и определяется не столько разновидностью гриба, вызвавшего заболевание, сколько общей и антимикотической активностью организма. Клиника кандидоза, пенициллиоза и аспергиллеза практически идентична (М. Р. Богомильский, В. Р. Чистякова, 2001). Заболевание характеризуется болями в горле, подъемом температуры, гиперемией слизистой оболочки, появлением вначале мелких белых налетов, а затем и обширных некрозов эпителия, возникающих под влиянием поражения его грибами, стойко сохраняющимися при лечении традиционными консервативными методами. На слизистой оболочке видны множественные серовато-белые налеты неправильной формы, располагающиеся на миндалинах, дужках, небе, а также в других местах и снимающиеся с трудом; после их удаления остается эрозированная поверхность. При хронической форме типичные жалобы появляются с характерной цикличностью, через две-три недели. 
При поверхностном микозе определяется нерезко выраженная гиперемия слизистой оболочки с небольшими участками полупрозрачных или плотных пикообразных налетов сероватого или белого цвета, чаще имеющих творожистый, комковатый характер. Налеты снимаются легко, обнажая гладкую гиперемированную слизистую оболочку. В ряде случаев налеты могут сливаться и уплотняться. После их удаления обнажается слизистая оболочка, кровоточащая при малейшем повреждении, что очень напоминает поражение глотки при дифтерии. При язвенно-пленчатом поражении процесс, как правило, локализуется на инфильтрированных, бугристых миндалинах и распространяется на прилежащие образования. Язвы с неровными краями покрыты белым, легко снимающимся налетом. Регионарные лимфатические узлы (за- и подчелюстные) увеличиваются незначительно и мало болезненны (И. В. Чумичева, 2003).
Нередко такие поражения обнаруживаются не только в глотке, но и в других отделах дыхательного и пищеварительного трактов, что значительно ухудшает состояние больного. Исключительно тяжелым течением, сходным по симптоматике с сепсисом, отличается поражение грибками внутренних органов (В. Я. Кунельская, 1989). 
Фарингомикоз часто сочетается с кандидозным поражением углов рта — «заедами», кандидозным хейлитом, глосситом. Красная кайма губ резко гиперемирована, инфильтрирована, имеет поперечную исчерченность, покрыта тонким сероватым налетом. В углах рта — трещины, покрытые творожистыми корочками, болезненные при открывании рта. Заболевание длится 7—12 дней и нередко отличается волнообразным течением. Рецидивирование процесса отмечается в 20—22% случаев (И. В. Чумичева, 2003).
Лептотрихоз глотки выражается образованием шиповидных, остроконечных, очень плотных выростов (стебельчатых пленок в виде шипов) серого или желтовато-серого цвета на поверхности неизмененной слизистой оболочки небных, язычной, глоточной миндалин, боковых валиков и гранул задней стенки глотки, а также на небных дужках. Эти выросты являются следствием ороговения плоского эпителия, отрываются с трудом, по частям и содержат клетки Leptotrix buccalis. Заболевание часто бессимптомное и длительное, иногда больные жалуются на ощущение инородного тела в глотке. Воспалительные изменения слизистой оболочки и лихорадка отсутствуют. Течение болезни упорное (В. Я. Кунельская, 1989). 
Актиномикоз характеризуется образованием плотных бугристых инфильтратов темно-красного цвета (специфическая инфекционная гранулема), медленно растущих (иногда процесс проявляется в виде острой флегмоны), располагающихся чаще в области полости рта и шеи, реже в области языка, миндалин, носа и гортани. Со временем происходит нагноение опухоли, образуются абсцессы. В процесс вовлекаются окружающие ткани подбородочной области и щеки, затем опухоль может самостоятельно вскрыться с образованием свища. В содержимом можно найти желто-зеленые друзы гриба. Вследствие воспалительного отека жевательных мышц появляется их тризм; регионарная лимфаденопатия нехарактерна (М. Р. Богомильский, В. Р. Чистякова, 2001). 
Кандидомикоз глотки следует отличать от дифтерии, фузоспирохетоза и поражения глотки при заболеваниях крови (В. Я. Кунельская, 1989). 
Комплексный метод лечения тонзилло- и фарингомикоза включает три основополагающих принципа. 
Общее и местное использование современных противогрибковых препаратов (при этом отменяют ранее применявшиеся антибиотики). 
Восстановление нарушенного микробиоценоза кишечника.
В коррекции изменений микробиоценоза кишечника, в свою очередь, имеют значение три фактора: 
нормализация химических процессов в кишечнике и борьба с условно-патогенной флорой с помощью диеты (продукты с бактерицидным действием), антибактериальные средства, интестопан, мексаформ; 
прием бактериальных препаратов, содержащих живые культуры (бифидумбактерин, колибактерин, лактобактерин); 
повышение неспецифических защитных реакций организма, способствующих формированию здоровой микрофлоры; для этого в комплексной терапии кандидоза от трех недель до трех месяцев используют эубиотики (аципол, бактисубтил, хилак-форте, линекс). 
Коррекция нарушений интерферонового статуса. В качестве заместительной интерфероновой терапии используется комплексный препарат виферон, содержащий рекомбинантный ?-2-интерферон - реаферон, а также антиоксидантные и мембраностабилизирующие компоненты. Препарат назначается по одной свече два раза в день с интервалом в 12 ч ежедневно в течение 30 дней, а затем в той же дозировке два раза в день три раза в неделю - например, в понедельник, среду, пятницу на протяжении двух-трех месяцев. По окончании лечения проводится контроль интерферонового статуса (И. В. Чумичева, 2003). 
В большинстве случаев лечение фарингомикоза начинают с назначения местной терапии, а затем, при необходимости, подключают системную терапию производными азолов: флуконазол (дифлюкан, микосист, флюкостат, флюмикон) по 100 мг/сут, кетоконазол (низорал) по 200 мг/сут, а также итраконазол по 100 мг/сут и др. При этом системные препараты принимают в течение одной—трех недель от одного до трех курсов (L. L. Patton et al., 2001). Антимикотическое действие этих препаратов основано на нарушении синтеза эргостерина (микостатическое) или связывании его (микоцидное) с эргостерином — основным компонентом клеточных мембран грибов. 
Препараты для местной этиотропной терапии делятся на антисептики и антимикотики. Продолжительность лечения острых форм местными антимикотиками составляет обычно две-три недели, антисептиками — несколько больше. Лечение проводят до полного исчезновения клинических проявлений, а затем продолжают еще в течение недели (H.-J. Tietz, 2002).
Антисептики с противогрибковым действием обычно назначают в форме смазываний и полосканий. Смазывания проводят 1-2% водными растворами бриллиантового зеленого или метиленового синего, нанося их на предварительно высушенную поверхность слизистой. 
Эти препараты широко распространены и доступны, однако по эффективности уступают антимикотикам, к ним быстро развивается устойчивость, а непрерывное их использование ведет к раздражению слизистой. Более эффективен разведенный в два-три раза раствор Люголя, 10—15% раствор буры в глицерине. Полоскания растворами марганцево-кислого калия (1:5000), 1% борной кислоты проводят два-три раза в день или после каждого приема пищи (М. Р. Богомильский, В. Р. Чистякова, 2001). Местные антисептики рекомендуется чередовать каждую неделю. Более эффективны современные антисептики — 0,12% хлоргексидина биглюконата или 0,1% раствора гексетидина, который выпускается также в виде аэрозоля. Для полосканий необходимо 10—15 мл любого из этих растворов, процедуру выполняют на протяжении 30—60 с после приема пищи дважды в день. Аэрозоль распыляют в течение 1-2 с. В отличие от полосканий с антимикотиками, растворы антисептиков нельзя глотать. 
Антимикотики — полиеновые антибиотики (нистатин, леворин, амфотерицин, натамицин и др.) и имидазольные производные (флуконазол, кетоконазол, клотримазол) — назначают в виде растворов, аэрозолей, капель, обычных и жевательных таблеток. Необходимо объяснить больному, что любой препарат для местного лечения должен как можно дольше оставаться в полости рта. Таблетки нистатина следует разжевывать и долго держать кашицу во рту. При быстром проглатывании они не оказывают никакого действия на микотический процесс в глотке, так как не всасываются через кишечную стенку. 
Имеется предварительное сообщение об эффективности топического нестероидного препарата бензидамина, выпускаемого в виде спрея и раствора для полоскания. Он обладает противовоспалительным и местно-анестезирующим действием, способствует эпителизации. Орошение бензидамином проводят три—шесть раз в день за час до или через час после еды (И. П. Петрова, А. И. Мащенко, 2002). Однако статус данного исследования не позволяет сделать окончательное заключение об эффективности препарата. 
При распространенном кандидозе глотки не рекомендуют проведение оперативных вмешательств на лимфатическом глоточном кольце, промывание лакун миндалин, УВЧ- и СВЧ-терапию, паровые ингаляции, компрессы на шею, а также использование антибиотиков пенициллинового и тетрациклинового ряда (М. Р. Богомильский, В. Р. Чистякова, 2001). При лептотрихозе производят удаление, крио- или лазеродеструкцию патологических структур лишь на небных миндалинах. В случае актиномикоза назначают комплексное лечение: антибактериальную и противогрибковую терапию, йодистые препараты внутрь, широкое вскрытие, дренирование и промывание антисептиками воспалительных инфильтратов, иммунотерапию (инъекции актинолизата). В тяжелых случаях проводят рентгенотерапию. 
Выработаны следующие рекомендации по профилактике орофарингеального кандидоза.
Длительность курсов антибиотикотерапии должна быть достаточной для эрадикации бактериального возбудителя, но не более. Не следует профилактически назначать антибиотики, в частности при респираторных вирусных инфекциях. При назначении повторных курсов антибиотикотерапии показано обязательное проведение сопутствующей противогрибковой терапии. 
Необходим контроль за состоянием слизистой оболочки ротоглотки при лечении местными и системными кортикостероидами; при лечении бронхиальной астмы применяются небулайзеры.
Следует тщательно после каждого приема пищи полоскать рот кипяченой водой, 2-3% раствором питьевой соды, слабым раствором марганцево-кислого калия, а также чистить зубы пастами, содержащими противомикробные добавки. 


Добавить документ в свой блог или на сайт


Реклама:

Похожие:

ответы ЛОР в блокноте/79. Грибковые заболевания глотки iconДокументи
1. /Ответы по акушерству в блокноте/1. Структура и основные функции родильного стационара..txt

ответы ЛОР в блокноте/79. Грибковые заболевания глотки iconДокументи
1. /ответы ЛОР.doc

ответы ЛОР в блокноте/79. Грибковые заболевания глотки iconДокументи
1. /ответы по нервам/10.Анатомия, физиология среднего мозга.txt
2. /ответы...

ответы ЛОР в блокноте/79. Грибковые заболевания глотки iconДокументи
1. /Детские вопросы.doc
2. /Децкие ответы...

ответы ЛОР в блокноте/79. Грибковые заболевания глотки iconВенерические заболевания – Венерические заболевания
Герпес венерическое заболевание, которое вызывается вирусом простого герпеса человека

ответы ЛОР в блокноте/79. Грибковые заболевания глотки iconДокументи
1. /ответы инфекция блокнот/АСКАРИДОЗ.txt
2. /ответы...

ответы ЛОР в блокноте/79. Грибковые заболевания глотки iconДокументи
1. /Ответы на экзамен блокнот/1. Общественное здоровье и здравоохранение как научная дисциплина.txt

ответы ЛОР в блокноте/79. Грибковые заболевания глотки iconДокументи
1. /Том 1/Анемии.doc
2. /Том 1/Аномалии...

ответы ЛОР в блокноте/79. Грибковые заболевания глотки iconДокументи
1. /Психиатрия ответы/1. Абстинентный синдром.txt
2. /Психиатрия...

ответы ЛОР в блокноте/79. Грибковые заболевания глотки iconДокументи
1. /ЛОР рецепты.doc

Разместите кнопку на своём сайте:
Документы


База данных защищена авторским правом ©sd2.uchebalegko.ru 2000-2013
При копировании материала обязательно указание активной ссылки открытой для индексации.
обратиться к администрации
Документы